幫助多重障礙的大腦性視障 (CVI) 兒童學習的方法
English version: https://lowvisionvisualimpairmentandcvibvd.blogspot.com/2019/09/methods-to-enhance-learning-of-cvi.html
(註：多重障礙(multi-handicapped)大腦性視障(CVI, cortical visual impairment 或稱cerebral visual impairment, neurological visual aimpairment)兒童，即是腦部受損導致視障的兒童兼具有其他障礙，例如智障、肢體弱能等。
此文的對象除了教師，也適合家長及其他相關的訓練者、照顧者作為參考及增加認知)
如何幫助多重障礙大腦性視障 (CVI) 的兒童學習？
多重障礙大腦性視障(CVI)兒童的個案日益增加，由於他們兼有其他弱能，各人弱能的情況差異頗大，兒童本身卻又不能充分表達自己，照顧他們的人 (除了教師，還有治療師、復康服務人員、宿舍人員等；以下統稱為訓練員) 應儘快深入了解兒童各方面的能力，以便能夠對他們提供更適切的服務，從而提升他們的能力，例如：
- 醫療報告與病歷；
- 身體狀況；
- 每天精神狀態及表現最佳的時間；
- 肌能上的限制；
- 語言理解及表達能力；
- 社交及情緒行為的特性；
- 個人喜惡；
- 概念掌握等
在了解兒童各方面的能力這一方面，又以訓練員之間定期多作交流尤為重要。
此外，很多人誤以為兼患多重障礙的大腦性視障兒童的訓練，只需由負責剩餘視力訓練 (統稱低視能訓練) 的老師提供便可，與其他學習或訓練無關。然而，若兒童能在日常生活和其他學習的過程中儘量運用其剩餘視能，定能提升他們在其他範疇的學習能力，因為從視覺所獲得之概念，實有助他們對所接觸的事物建立較完整的概念。所以CVI訓練員應注意以下各點：
1. 了解兒童
1.1訓練員應多方面進行測試，以了解兒童視覺功能，留意言語以外的反應：
兼有智障的視障兒童，大多不懂說出自己能看得見甚麼，視力有甚麼問題，所以訓練員需要多次、多方面作測試，從而更深入全面了解這類兒童的視覺特徵、問題及能力。
對於嚴重智障的兒童，訓練員可仔細觀察這類兒童言語以外的反應，例如當訓練員出示視覺剌激物時，兒童變得緊張起來，或伸出手來，或面部轉向另一方，或發出有別於平常的呼吸聲，或抬起頭、或緊握拳頭、或提起手臂、或伸直腰、或踼腳、或有笑容等，這些表現均可能表示兒童看到視覺刺激物。
但我們不可忘記，他們所看見的映像，與我們所看見的是有分別，可能較模糊，可能只看見物件的一部分，可能看到一些映像，但不知道那些映像是甚麼。
無論如何，最重要是引發兒童作出回應，務求令兒童先察覺物件的存在，以加強其視覺分辨能力。
1.3 多觀察兒童日常表現，從而了解兒童視力及視覺表現，例如有人在他身旁經過時，他會否察覺或追視；面對發光/反光物件時，兒童會否眯眼或避開，抑或定睛注視。
2. 教材教具的選用
2.1 訓練用具也要有新鮮感：
雖然能力較弱的大腦性視障(CVI)兒童需要熟悉的環境和教具，並且需要反覆練習，但有些兒童卻對新奇事物感好奇，對重覆練習或熟悉的訓練用具反而會感覺沉悶，所以訓練員須了解每個兒童的特性，從而選用合適的教具。
2.2 用趣怪的聲響或節奏明快的音樂吸引CVI兒童，例如一些會發出趣怪聲響的玩具。
2.3 對於能力較弱的兒童，儘量多選用他們日常生活中經常接觸的實物或玩具作教材，例如碗、匙、杯、毛巾、搖鼓、球等。玩具方面尤其是因人而異，但須選購顏色鮮艷而設計簡明 (不太「花巧」，沒有圖案花紋) 的。若物件本身設計並不適合，可嘗試作簡單的改裝，例如在搖鼓面貼上銀色反光紙或用螢光顏色的布包裹著。
2.4 特別注意使用強光或閃光：
智障兒童，尤其嚴重智障兒童好些患有腦癇症 (俗稱抽筋或癲癇症)，這類兒童不可使用閃光物件，以免觸發腦癇症發作。
此外，長期使用過強的光線亦會損害兒童視網膜中的感光細胞，所以發光物件的光度要適中，亦宜避免直接照射眼睛 (可照在枱上、牆上或從側邊照射面部旁邊或頭旁邊而非照射眼球)。
2.5 有些CVI智障兒童觀看強烈光源時，不單止不會眯眼眨眼以示不適或移開視線去避開強光，他們甚至較常人更長時間注視強光，好像「視而不見」或「不懂得作出反應」的狀態，更甚者可能被誤認為喜歡望光 (其實可能因為兒童對光源的反應很「遲」，又或者根本兒童眨眼的次數較視力正常的人少許多)。
所以家長和訓練員要加倍留意，避免兒童長時間注視強光以致損害眼睛，而且出示視覺刺激物時，宜間斷有小休，讓兒童的眼睛及腦部可以休息。
3. 指示
對於語言理解能力很弱的兒童，指示要簡潔，句子結構不宜太複雜，宜精簡及反覆運用，不用兒童太花精神或時間去理解，例如：「拍。」(拍搖鼓)、「拿著。」(拿著玩具)，待兒童掌握後才延長句子。
4. 考慮兒童的身體狀況和精神狀態
兒童容易受藥物影響，需服用抗腦癇症的藥物的兒童，宜在他精神和體力狀況較佳的時段下進行訓練。
5. 訓練時間的長短
宜分段進行：
有些嚴重智障兒童體力較弱，集中能力較短，訓練時間可能短至15分鐘為一節，或五至十分鐘訓練後便需要小休。
6. 難以一心二用
CVI的智障兒童，大多先運用聽覺，然後才運用觸覺，最後才運用視覺。兼有身體弱能的CVI兒童，難以同時兼顧既要「聽」、又要「看」、又要「做/觸摸」的訓練活動。
「先聽、後看」還是「先看、後聽」要視乎聽的是甚麼，看的又是甚麼，亦需視乎訓練處於那一階段，兒童的能力處於那一階段，甚至當天兒童的學習狀態。
例如，兒童若未能明白訓練員的要求，便應「先看、後聽」；兒童若可以明白訓練員的要求，便可「先聽、後看」。
假若兒童尚未建立觀看事物的習慣，訓練員若希望取得兒童的注意，可以先搖動樂器或按動會發聲的玩具以吸引兒童注意，然後才給兒童觀看。
但視覺刺激用具若已有強烈的視覺效果，又或者我們想測試兒童的視覺能力，便適宜「先看、後聽」。「先看、後觸摸」的原則也相同。
此外，兒童若接受訓練時精神不足，亦可能需要先以聲音吸引兒童注意才出示物件。
簡而言之，「先聽後看」還是「先看後聽」，不能一概而論。
7. 因材施教
智障的大腦性視障(CVI)兒童，其實也有能力發展一些較高層次的概念。這需要視乎他的智能發展、所接受的訓練、其學習動機和性格等。
他們可以發展辨認圖片、辨認物件、認字、分辨顏色、形狀等摡念，手部肌能較好的智障CVI兒童亦可能發展寫字的能力，並將各種視覺功能應用於行動及生活技能中。
所以不要埋沒他們的學習機會和接受訓練的機會。
訓練的設計亦要因材施教，並逐步提升訓練項目的難度。
8. 營造有利於學習的環境
8.1聲音與視覺方面簡單的環境/背景 (background)，均有助智障的大腦性視障(CVI)兒童學習，令他們更專注，所以同一時間不宜有多人同時向兒童說話。
8.2 並非所有兒童均需在簡單背景下接受訓練；訓練也並非永遠在簡單背景下進行。當兒童的能力有所提升，訓練員可以適當調整訓練，增加環境/背景的複雜程度。
8.3 強烈的顏色對比能突出主體/目標，有助他們分辨「主體與背景」(figure-ground discrimination)，例如黑色盤上擺放一隻黃/橙色杯。
8.4 將兒童置於一個能夠令他較為容易作出反應的坐姿/姿勢，例如將輪椅稍為向後傾斜，兒童便較易抬起頭或伸直腰坐。有些頸部無力抬頭觀看的兒童，便需要人用手托起他們的頭部。有些兒童坐在輪椅上會較為緊張，若將他們平放在軟墊上，他們放鬆自己後，便會有較好的反應，這些表現是因人而異。
8.5 訓練員出示物件時，應格外留意物件的位置是否放在最適合該兒童的視野範圍內。
我們一般會將物件放在檯上，但若果兒童所坐的輪椅向後微傾而兒童難以垂頭觀看枱上，或兒童習慣將頭部向後傾，這樣便根本不能看見檯上所擺放的物件。
此外，很多人也習慣在兒童視平線高度展示物件，但兒童若習慣垂下頭部，或眼皮下垂，結果便不能看見面前的物件；所以展示物件的位置應因人而異。
9. 手眼配合
不少多重障礙大腦性視障(CVI)兒童兼有肌能限制，例如頭部不能主動向下垂，手臂又不能抬起，所以他們很難看得見其手所觸摸的物件，因而未能做到手眼協調，尤其影響概念建立，但我們應想辦法令他們能看得見手所觸摸的物件，也要觸摸得到眼所見的物件，從而協助他們建立對物件有較全面的概念。
例如，我們可改用一些面積或體積較大的物件，緃然兒童只能看見物件的上半部，也最少能夠觸摸物件的下半部。當然，如果能協助兒童垂下頭或抬起他的手臂來觸摸所見的物件就更理想。
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| 光纖棒太高，學生手部難以觸及，宜放在較容易觸摸的位置 |
此外，有些兒童肌肉張力過高，對事物好像反應過大，當他們想提起手臂觸摸物件時，他們的頭部或眼睛可能移向另一邊，這樣除令人誤以為他們看不到/抗拒/不喜歡該物件，亦難於做到手眼協調。在這種情況下，訓練員或照顧者亦需要加強他們的肌能訓練，與他多練習手眼協調，以減低兒童對物件有過強的反應。
10. 建立大腦性視障(CVI)兒童的自信心與成功感
多重障礙的大腦性視障兒童，緃然心智程度較低，亦需要自信心與成功感；因此訓練要合乎兒童的能力，亦要有合乎邏輯的因果關係，令兒童從成功經驗建立其自信心，從而有助保持他們學習的動機和興趣。
因此，訓練員尤其應避免過度反覆練習相同的步驟，以免令兒童誤以為自己犯錯又或者感覺沉悶。
11. 與多重障礙的大腦性視障(CVI)兒童建立緊密關係
訓練員與兒童建立緊密關係是很重要的，有助兒童掌握訓練員的要求和表現合作。
熟悉的人聲尤其有助多重障礙大腦性視障(CVI)兒童建立安全感、親切感，從而放鬆自己及接受轉變。一般而言，訓練員與這些兒童需較長時間建立關係，因為兒童的記憶力較弱，亦較難分辨不同人物。
12. 提升兒童的視覺運用能力
可以透過以下三方面：
12.1 逐步延長視覺刺激物(visual
stimulus)與兒童眼睛之間的視覺距離(visual distance)，以提升兒童的能力，例如觀看圖片的距離由四吋逐步延長至一呎。逐步減低物件的面積或體積，例如初時分辨大球，其後改為小珠子。
12.2 逐步擴闊兒童所運用的視野範圍，例如初時從他最佳的視野範圍出示物件，其後若兒童已熟悉該物件，下一次便在他視野邊沿出示該物件。
12.3 逐步提高兒童處理複雜的環境/教材/活動的能力。例如兒童先學習辨認個別圖片，待兒童掌握個別圖片後，再學習分辨或辨認兩、三、四幅圖片。
總結
多重障礙的大腦性視障(CVI)兒童的學習進展較智力正常的大腦性視障兒童慢，但絶大部分兒童經過適合的訓練後，均有進步。
視覺是學習的主要媒介。訓練員若能深入了解兒童各方面的能力而因材施教，在環境、教材、活動過程及步驟配合得宜，這些兒童在學習、自理能力、與人溝通、情緒、社交能力，甚至肌能等各方面，定必有所進步，並會提升兒童整體的生活質素。
－ 完 －
備註：
本文已獲原作者授權在此網誌轉載。照片已徵得家長同意使用，特此十分感謝。
