增加一般人對「大腦性視障」(CVI) 或腦受損引致視覺功能障礙 (BVI) / 視覺功能異常 (BVD) 的認知

English version: https://lowvisionvisualimpairmentandcvibvd.blogspot.com/2019/09/in.html

常見疑問:

提到大腦性視障,不少人有疑問:
1. 未曾聽聞過大腦性視障,這究竟是甚麼?
2. 視障不是由眼病所引致嗎? 怎麼會和腦部有關? 腦怎影響「看」?
3. 大腦性視障有甚麼特別?與一般視障有甚麼分別?
4. 與我有甚麼關係?我為甚麼要知道?
5. 甚麼專業人士可以診斷大腦性視障?

除了用眼睛,我們也用腦部看東西!

其實我們是不單止用眼睛去看事物的,因為眼睛接收的映像是經由腦部處理的。


上圖所見,視覺通道 (visual pathway) 由圖片左邊的眼部視覺神經 (optic nerves)及眼球後的視交叉(optic chiasm),連接至圖片右邊的腦部後方 ‘視皮層’ (primary visual cortex),即大約後尾枕(頭部躺在枕頭的部位)。
因此,眼睛所看到的視覺映像,會由頭部前面傳送至頭部後面,換言之,視覺通道需經過腦部多個區域,並與其他腦部功能的區域連接,例如運動、記憶、語言等。
因此如果腦部傳送視覺訊息的部分受損,所‘看’見的映像就與視覺功能正常的人有所不同!
如果視覺檢查發覺視力或視野受損至視障程度,便是患上大腦性視障 (cerebral visual impairment, CVI)。這情況以前被稱為腦盲(cortical blindness) 並不太恰當,因為視障程度未必嚴重至全失明或者「盲」的程度,而且腦部受損的位置亦未必只限於視皮層 (visual cortex)
當然,有些人受損程度較輕,未達至視障程度,但視覺功能及表現亦會受影響,這就是較新的統稱: 'brain-damage related visual dysfunction' (BVD)。
至於腦受損怎樣影響視覺,要視乎腦部那部分受損,當然詳細腦部檢查,例如磁力共振 (MRI) 會有助醫生診斷。但如果想知道究竟腦受損如何影響視覺功能,便要結合多方面的因素例如視光師詳細評估、患者表達、行為觀察等。參考文章末的《參考資料》。

定義、成因、上升趨勢:

大腦性視障 ( Cerebral visual impairment, CVI ),近年被歸類為 NVI ( Neurological visual impairment ) 及歸入較新的統稱 BVI (Brain-damage related visual impairment) 或 BVD ( Brain-damage related visual dysfunction )之下,已成為美國等醫療先進地區的兒童的主要致盲原因!在香港,嚴重智障及肢體傷殘的兒童當中,也因腦受損而出現不同程度的NVI或BVD。

究竟為甚麼先進國家醫學進步,仍會如此?為甚麼 NVI/BVD/CVI 個案增加?
NVI/BVD/CVI 的成因除了胎兒先天腦部缺憾、大腦麻痺、生產過程缺氧等,還有意外,例如家居意外、交通意外、運動創傷等,令到腦出血、腦積水等,損害腦細胞,因而影響腦部視覺功能。近年新聞經常提到腦炎,也是元兇之一,尤其是發生在嬰兒及幼兒,是可以嚴重損害腦部功能的。故此家長不容輕視兒童流感、發燒等情況,因為嚴重可導致腦膜炎、急性腦炎、抽筋等。嚴重的抽筋情況,可能會導致腦細胞缺氧令腦細胞受損

成人及長者也有可能腦部受損,最常見是中風、腦瘤、意外引致腦受損等,甚至有個案暫時失明(例如因為腦出血),或者不能辨認親人,但一段時間後漸漸重見光明(淤血散了)或能夠認人,彷如電視劇情節。

至於腦退化 / 認知障礙症患者,可能由於視覺訊息的處理(分析/分辨/辨認)及記憶出現問題,也有類似 CVI 的視覺表現特徵,例如處理複雜或陌生的視覺環境有困難、主要留意近距離的映像而忽略遠距離的映像、反應遲緩等。

至於近年人數在增加的自閉症或讀寫障礙的兒童,其實他/她們在視覺訊息的接收、處理、分辨等方面,也有某些視覺功能障礙,例如:
- 「光敏感讀寫障礙」的學生,對光面的紙或極白的紙會感到反光,因此看文字或書寫時會不太舒適,他們對於反光是較一般人敏感的;
自閉症兒童在分辨不同人的容貌及辨認人方面有困難,又或者容易受移動物件吸引 (例如喜歡凝視風扇轉動/光源/轉動的車輪),又或在複雜圖像/景象中難以分辨主體與背景、又或難以適應陌生環境等。
     這些表現與某些 CVI 特徵 (見下文) 相似。
     2005年的國際低視能會議上,外國專家指出曾有 NVI / BVD 兒童被誤以為患自閉症!

不少人以為 CVI 個案只會出現在特殊學校或重度身心障礙者中,但其實 CVI / NVI / BVD 並不限於智障或重度身心障礙。

曾經有一個案,是智力正常的兒童,但被父母發現不能靠容貌去辨認父母及家人,對一般書本圖片也難理解,因而需要在視障學校接受特殊教育與訓練。至於肢體傷殘個案,例如大腦麻痺者,也因為腦受損而有可能導致BVD。

因此,筆者希望藉這網誌及 Facebook 的專頁「大腦性視障」 (CVI) ,能增加大眾對腦部受損影響視覺功能的認知,並知道怎樣照顧大腦性視障的患者。

大腦性視障 (CVI) 的特徵:

大腦性視障患者在視覺表現及行為上有以下特點,但不同人的特點及程度各異,有些情況輕微,只有少數特徵;有些較為嚴重則具備多項特徵:

1. 眼睛檢查大致正常,或沒有太不尋常的情況,意思是視覺問題並非由眼病引致 ( normal or minimally abnormal eye exam )

2. 觀看和分析陌生的視覺環境有困難,在熟悉視覺環境表現較好
( difficulty with visual novelty )

3. 注意近距離的事物,不留意遠處事物
( visually attends in near space only )

4. 觀看和分析複雜的視覺環境或距離接近的物件有困難
( difficulties with visual complexity / crowding )

5. 無意識地凝望物件或光源,例如燈、窗外(有光之處)
( non-purposeful gaze / light gazing behaviors )

6. 明顯地喜歡觀望某些顏色的物件,
例如紅、黃等鮮艷顏色 (見下面解釋)
( distinct color preference )

7. 視野缺損,有某部分視野看不見事物
( visual field deficits )

8. 反應比一般人遲和緩慢
( visual latency, slow response )

9. 受動感吸引,特別是物件或影像快速移動,
例如人經過身邊、轉動的風扇;反光物件也有彷似搖動的光會吸引注意
( attraction to movement, especially rapid movements, 
including movements caused by light reflections from objects )

10. 缺乏視覺反射反應 ( lack of visual reflexive responses ),
或視覺反射反應與一般人不同:
意思是如果有物件如手指突如其來觸碰兩眼中央鼻樑位置,不會自動有眨眼的反射反應

11. 視覺動作表現與一般人不同,
意思是不會手眼同步協調地觸摸或拿取物件,而是將看與摸兩個動作分開:先看了,然後移開視線才伸手接觸 
( unusual visual motor behaviors, e.g. not looking at the object that the hand touches on  ) 

12. 視覺感官效能低或非常不穩定 
( low or unstable visual sense/performance  ),意思是反應及表現弱、反覆不穩定

(這12點資料參考自 American Printing House for the Blind, APH)

診斷:

在香港,如果想確定兒童是否有CVI,首先是經過醫生,例如腦科,去診斷兒童的腦部是否有損傷;而損傷是否影響視覺,則由眼科醫生及視光師作詳細檢查以判斷兒童的視覺有沒有問題,以及問題在那些方面,例如視力、視野、對焦、斜視、弱視、立體感等等。

至於視障學校的低視能訓練老師,或視障學校為其他特殊學校所提供的資源老師,能替學生評估他們的功能性視力,即是在視覺運用方面的各種能力的情況。

另外,香港的衛生署兒童體能及智力測驗中心,為學前幼兒作綜合評估,由兒科醫生、視光師及其他治療師等,為幼兒作全面評估,包括是否有腦受損、視覺障礙及CVI,並轉介合適的教育服務。

如何幫助患者 - 建議:

1. 更全面詳細的視覺功能評估 - 
除了一般眼科視光學檢查,如眼病情況及配戴合適度數的眼鏡,更應該接受更全面詳細的視覺功能評估,了解那方面表現較弱、出現問題,例如有沒有視野問題以及那一部分視野看不見、對光是否敏感、分辨顏色的能力、分辨主體與背景等。例如據悉美國有為中風患者儘早進行視覺功能評估,尤其是視野、追踪映像的速度等,因為這兩方面會影響患者的行動安全。)

2. 熟悉環境及人物 - 
減少短時間內的變化,例如傢具陳設,個人用品存放的位置。

3. 近距離 - 
儘量將物件將於患者面前,或帶患者行近觀看而非指著遠處要求他望。

4. 減低視覺複雜程度/情況 - 
例如減低枱面物件複雜程度、用單色枱布而非花圖案的枱布等。

5. 耐心等候患者作出反應 - 
不能心急催促,催促的說話 (聲音訊息) 亦可能干擾視覺運用情況,所以給予指示後等待患者思考及緩緩作出反應。指示亦要簡化。

6. 製造和利用動感去提高視覺意識 - 
搖動物件,或人物在他眼前左右移動,以引起他注意。

7. 如果經常沒有意識地望向光源,例如窗戶、陽光,在牀上凝視天花燈,可能需要用窗簾遮擋窗戶、在戶外戴帽、睡眠時熄燈等。

8. 以顏色增加對比及視覺敏感度 - 
生活公共設施中,常見到運用黃色及紅色以提高對比度及視覺敏感度,例如在巴士及鐵路車廂內的扶手與梯級邊沿。

CVI 患者與嬰幼兒相似之處,是對黃色、紅色等鮮艷顏色較為敏感;螢光色也有幫助。因為 CVI 患者腦部雖然受損,但可能仍較容易察覺這些鮮艷的顏色

當然,如果用顏色的深淺作為增強對比,以及運用鮮艷的顏色,除了對於那些因為腦部受損,引致視覺功能也受損的人士有幫助,對於長者及視障人士也有一定幫助。

在選擇合適的顏色配搭以加強對比這方面,黑色與黃色搭,更能突顯黃色部分,因此黑色與黃色搭配的效果勝於其他顏色配搭,見下圖:


家居物件,亦可以運用適合患者喜好或個人需要的顏色作為物件的標記及個人用品的顏色。運用深顏色配搭淺顏色或運用鮮艷的顏色,可以加強對比及視覺意識;例如:
- 紅色或黃色的毛巾、牙刷、杯碗碟;
深色並且沒有花紋圖案的枱布或托盤配以黃/白/銀等餐具 (紅、橙色餐具較難買到,否則也可以一試)。


總結:

腦受損導致CVI患者的視覺功能有不正常表現,但各患者的特徵、能力與表現都有很多差異,不能一概而論或簡單判斷。
以上資訊只作參考,希望引起大家的關注與提高認知,而且不是嚴重的視障程度才需要關注,因為有些患者,雖然視力未達到視障程度 (例如只有正常視力的三分一),但功能上、運用上、日常生活中其實亦有異常情況,造成影響。
腦受損的影響不容易被評估及理解,因此應該是由腦科及眼科醫生、視光師、職業治療師等專業人士為個別患者做更全面的評估,並因應個人需要、認知能力以及家居情況,作出相應建議。



備註:

1. 網誌另有文章解釋多重障礙的大腦性視障的兒童的學習特徵、
方法、教學策略和一般在照顧上的指導原則:
《幫助多重障礙的大腦性視障 (CVI)兒童學習的方法》:
2. 有台灣資訊將cerebral visual impairment 中譯為「腦因性視障」。
3. 有機構將CVI中譯為「中樞視性障礙」、「大腦皮層性視障」等。

參考資料:

1. Educational perspectives on visual impairment and visual dysfunction due to brain damage in children. (A powerpoint presented by Dr. Amanda Hall Lueck in January 2009, Hong Kong.)
2. Understanding the behaviours of children with CVI. (A position paper by Dr. Lea Hyvarinen for the SKI-HI Institute Webcasts, March and April, 2004.)
3. An international classification of neurological visual disorders in children. (James E. Jan, William V. Good, Creig S. Hoyt.)
4. Neurological visual impairment. (Fact sheet #022, California Deaf-blind Services.)
5. The effects of brain damage on visual functioning in children. (P.K. Alexander, Journal of visual impairment & blindness, 1990.)
6. What is CVI? (APH.ORG)
7. The importance of timely diagnosis of cerebral visual impairment in children for critical and early visual intervention. (Kathleen Appleby)
8. Autism and visual impairment. (Terese Pawletco, 2002.) 
9. http://www.lea-test.fi/files/NewConcepts_and_Names.pdf



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