多重障礙大腦性視障 ( CVI ) 學生之低視能訓練 ( 視覺訓練 ) 的方法

English version: https://lowvisionvisualimpairmentandcvibvd.blogspot.com/2019/09/low-vision-training-visual-training.html

關鍵字：多重身心障礙、兒童、大腦性視障、低視能訓練、加強視覺功能及表現的訓練方法、家居訓練

(註：由於視覺運用並非單在學校進行，兒童在日常生活中會有更多時間需要運用功能性的視力(functional vision)，因此本文章所解釋的方法亦適用於家中。)

容易忽略多重障礙兒童大腦性視障的問題

兒童看似對搖鼓沒有興趣

多重障礙的兒童(簡稱「他」)，若兼具智障或身體肌能障礙，他所患的視覺問題很容易會被照顧者忽略。例如當老師 / 訓練員 / 家長 ( 以下統稱照顧者 ) 拿一件玩具遞給兒童時，他不瞅不睬，便以為他對該玩具不感興趣，或者以為他只是不懂得回應的方法。

CVI 兒童掌握物件的位置時有偏差，令人誤會

若兒童伸出手來，但掌握物件的位置有偏差，照顧者或會認為只是因為兒童受手部肌能限制而已，很難想像原來可能兒童的視覺空間感知有問題，或者其實是因為兒童的視力較弱看不清楚，又或者因為立體視覺 (例如因斜視、單眼、兩眼視力差異大所影響) 有問題；若果兒童所患的視覺問題不明顯，眼睛外觀上與常人沒有明顯分別，但其智力、肌能或表達能力弱，可能連家長也察覺不到他有視覺問題。

低視能訓練的重要性

雖然一般人認為多重障礙兒童的學習能力弱，進展緩慢，但其實若能充分瞭解兒童各方面的情況(不單止是視覺)而因材施教，輔以有系統、循序漸進的訓練，這些兒童無論在視覺能力及概念建立方面，均可以有令人意想不到的進展。例如有兒童由好像「失明」的表現，數年內進展至能分辨圖片和實物；有光感程度的兒童，其後可以看見顏色鮮艷且單一顏色的物件等。

由於視覺與概念發展相輔相成，多重障礙大腦性視障兒童所接受的視覺訓練，一定有助提升他們整體的生活質素，因此照顧者應正視他們所患的視覺問題。

至於為多重障礙大腦性視障學生所提供之低視能訓練(視覺訓練)，十分取決於兒童所處之概念發展階段；有些兒童仍須訓練其視覺意識，另一些兒童可能已發展分辨物件、選擇喜歡或熟悉物件，甚至辨認圖片、認字等能力。因此訓練者會一邊訓練、一邊評估兒童在視覺運用上的各種能力，然後因應兒童所處的發展階段，務求不斷提高兒童的概念發展，為其他學習或訓練建立良好基礎。至於首要任務，是充分瞭解兒童的視覺功能情況。

評估

     

    我們需要長時間觀察、評估學生視覺上的各種能力，例如視覺敏銳度、最佳視野、最佳視物距離(visual distance)和位置、立體視覺能力、手眼協調、眼球肌肉控制、最適應的光源程度、最適應的顏色等。

然而，由於評估需時，兒童往往沒有耐性，為了儘快瞭解新生的能力，可以設計一個簡單便捷的評估，例如就以下四個項目，評估學生的初步反應：

1.          對光線的反應

2.          對銀色反光物件的反應

3.          對黃色物件的反應

4.          物件接近學生眼睛時學生的反應

筆者曾經統計二十位大腦性視障學生的表現，發現最多學生是對光線有反應（1），其餘依次是：（2），（3），（4）。由於有部分大腦性視障學生害怕或不喜歡望著光源，所以運用黃色物件會有助測試他們的視力，當然少不了在黑色背景下進行以上各項測試，務求減低其他視覺干擾。

      此外，基線評估的設計，在測試每位 CVI 兒童時，宜運用統一的教材教具，以便可以互相比較其表現。

      測試過程，務求深入瞭解：
- 兒童對各種不同視覺物件的回應方式；
- 兒童對視覺環境的要求(背景控制、物件主體顏色)；
- 兒童所具備的視覺感知概念等。

以下是為智障兒童而選用的一些測試物品(次序依難度排列)：

找尋及追蹤地上紅色玩具車

找尋枱上紅色匙並拿起

找尋白色枱上黑色珠子(小心兒童不會放入口中)

找尋白色枱上花生

找尋白色枱上小珠子(小心兒童不會放入口中)

找尋白色枱上白色毛巾

分辨兩種相同顏色的形狀
 (依指示拿給照顧者)

配對兩種近似圖片，
物件是兒童生活中常見或認識的

      然而，假如學生沒有回應，訓練員應細心推敲、多方求證，究竟可能是甚麼原因。由於學生兼有其他弱能，他不回應未必因為看不見，可能受以下因素影響：

-         生理、精神狀態 (疲倦、肚餓、打瞌睡、癲癇發作過後)
-         情緒影響

-         聲音干擾 (環境嘈雜、多於一個人同時說話)

-         觸覺干擾 (例如訓練員的身體觸及他的輪椅，他對此反應過敏；風扇的風)

-         肌能限制 (不能舉高手、物件距離太遠不能觸及、手不能過身體中線移向另一邊、不能自主抬起頭來觀看、未能運用手指等) 

兒童伸手能觸及眼前的螢光球

兒童沒有觸摸小叮噹，
可能因為太細未能察覺，
又或者沒有興趣，又或者測試太多厭倦了

-         不能理解指示、不知道要求做甚麼

-         測試太多，厭倦了

-         不吸引，沒有興趣

-         想下課 (將近下課時間)

-         不熟悉訓練員
-     物件太細未能察覺

學生如非受以上因素影響，訓練員便需要探究是否因為以下原因：

-         看不見清楚 (物件太細、距離太遠、顏色不適合)

-         物件在最佳的視野範圍之外

-         兒童眼球肌肉的協調有困難

換言之，訓練員要解讀學生各種反應背後的可能因素，需要細心計設、推論，並反覆在不同日子進行測試，以免兒童因為厭倦而沒有反應。

課程

訓練的課程內容，是參考自智障學生的低視能訓練綱要，大概分為視覺功能訓練和感知功能訓練兩大範疇，不過訓練員須為大腦性視障學生調適訓練用具、步驟、方法。

學生若有智障，可以學到甚麼？根據學生智力程度，經長期訓練後，大致可以掌握以下重點 (只是舉例，並非全部項目盡錄)：

嚴重智障

-         視覺意識 (對人、物件、環境有意識)

對光有意識

-         注視

注視小電筒的紅光

-         延長視覺專注的時間、延長望著目標物的視覺距離、擴大所運用的視野

-         搜索 (在一個範圍內找尋目標)

搜尋白板上的磁粒

-         追視/視覺追蹤移動的物件

-         周邊視力訓練 (主要運用於步行中，例如步行時不碰撞 )

-         分辨熟悉物件，例如在兩或更多件物件中找出指定的一種

-         辨認熟悉物件，例如能說出名稱或適當運用

-         選擇喜歡的物件，表示喜惡

-         手眼協調 (用手觸摸眼睛所見的物件)

-         加強對比敏感度及處理覆雜環境的能力

中度智障

-         實物、模型、圖片概念

-         配對/分類，例如：實物與圖片、照片、線條圖片、顏色、簡單形狀

-         分辨(指著/找出來)/辨認(說出名稱)，例如：實物、模型、線條圖片、照片、顏色、簡單形狀

輕度智障

-         辨認抽象線條圖片、商店標誌、常用標誌、配對圖片(以物件的功能)

-         認字、寫字

如何選取訓練用具

      訓練用具主要除了視乎學生視覺能力和智能，也要配合學生的手部肌能和興趣，例如手部肌能較佳的學生，若能握着物件，可以運用沙鎚、搖鈴等教具，若手部未能持握物件，可以運用鼓，讓學生敲打、拍等。

此外，大部分學生均喜歡能夠發聲的玩具或有音樂的玩具，選用這等玩具會提高學生的興趣。另一些學生可能喜歡特別的感覺，例如有顏色光轉動的小風扇，風扇吹著臉孔會令學生感興趣。

      向學生展示視覺訓練用具時，切記學生並非被動地接收視覺刺激，訓練員應藉著視覺刺激引發其反應，再因應學生的反應提供適當視覺刺激物，這是訓練員與學生之間的互動，亦是學生與視覺刺激物之間的互動。無論學生有沒有興趣的事物，甚至他表現抗拒的事物，均可作訓練之用。

智能發展較高的智障兒童，其視覺訓練應有助他建立較高層次的概念，如辨別、辨認、分類、配對、命名等；視覺訓練應與其他概念整合。

兒童在物件顏色對比強烈的環境下，學習分辨物件：

一隻碟子有花生、一隻沒有，

從而分辨那一隻黃色碟子上有花生(兒童喜歡的物件)。

訓練用具的種類

可分為下列各類：

1.          發光

應該因應兒童的光感程度，選取適當的發光教材。

例如選用燈飾，適宜光線較柔和及有外罩，避免強光刺眼：

2.          反光

3.          具有黑白間條圖案，或黑色物件以白色底色襯托

在白板中找尋黑色磁粒

4.          顏色鮮艷，如螢光色、黃、紅、橙、粉紅

5.          兼有發聲或音樂播放功能

6.          有特別質感或形狀奇特的

適合 CVI 兒童的教具，有些是特別設計的，例如多感官訓練室常見的泡泡柱、光纖、發光球等，需要特別訂購。
但其實很多日常生活用品，只要選擇顏色鮮明、線條清晰簡單，再配合生活情景，都可以用作視覺、語言、概念、肌能、自理等訓練的。
逛街及添置生活用品時，若家長多加留意，便可以選購得到，例如有珠片的衣飾、黑白間條/鮮艷顏色的Ｔ恤、鏡子、鮮艷顏色的杯；還有一些教材是經過改裝的，例如貼上銀色紙的搖鼓，繫了魚絲的鈴鐺等。

 以下是一些例子：
1. 眼大大、眼睛線條鮮明、設計簡潔、沒有花紋雜色、橙色及黃色的公仔：

2. 彩色風車，可吹可用手撥，移動的物件能吸引CVI兒童的注意：

3. 像錢箱的糖果罐子，Dr. Lea Hyvarinen 的CVI評估用具中，有一個是類似設計，考驗CVI兒童是否能夠將硬幣配合洞口方向而放入罐子。此罐上面是黃色，與洞口形成鮮明對比，適合CVI兒童。由於放入硬幣時鐵罐會發出咚咚聲，可以吸引兒童持續練習：

4. 兩種對比顏色的兩傘，可以考驗兒童分辨顏色的能力：

5. 選購衣物時，可以選購配合個別CVI兒童所喜愛的卡通人物，但由於兒童自己較難看見自己身上衣物，因此這些衣服亦可以由兄弟姊姊穿上，以便CVI兒童可以較留意對方。
     如果裙子、褲子、襪有間條(間條較吸引注意)，兒童坐著時亦可以低頭看見：

     能力較高的兒童，可以識別不同顏色，挑選自己較為喜歡的顏色或設計：

6. 眼睛大大、線條鮮明、螢光顏色的玩具，CVI兒童較易察覺：

7. 經過簡單改裝的，例如在文具店買自動粘貼的「牆紙膠」貼於物件上：

搖鼓

保鮮紙紙棒

8. 吊飾：反光、不同質感、發出聲響的......

9. 白板上貼上黑色線，形成方格，用來訓練寫字或書寫前概念，例如將磁粒放在格中、在格中畫線......

      然而，選用的教材應要配合訓練環境。因為多重障礙的大腦性視障 (CVI) 兒童，雖然不少患有嚴重智障，好像對外界事物沒有甚麼感覺，其實也很容易受環境影響，例如受聲音、光源、觸覺(例如風)、甚至氣味的干擾，所以若有一間專為他們視覺訓練而設計的房間，會事半工倍。

訓練用具的先後次序

      通常，用具要視乎學生視力。例如學生光感較弱，便選用光線較強烈或反光的用具。如果學生視力較佳，便不需要用發光或反光用具，可改而用紅、黃、螢光等單一顏色的用具，再繼而選用具有多種顏色的用具。選取訓練用具的先後次序可參考文章底部備註的「依CVI視覺能力而運用的教具的次序 - 舉隅」。

教具可首先選用兒童日常生活會接觸和運用的用品，令兒童增加練習的機會，例如從物件外型分辨相同顏色的杯、碗、匙、筷子等。

訓練員亦應先試用面積或直徑較大的用具，然後逐步改用相同性質，但面積越來越細的用具，例如以下次序：
- A3面積的銀色反光紙，
- A4面積的銀色反光紙，
- 五吋直徑、貼有銀色反光紙的搖鼓，
- 直徑 3cm 的銀色棒子，
- 5mm 粗的銀色繩子。
當然，選用那一種程度的用具，應該循序漸進並反覆測試兒童的反應。

進行訓練的理想時間

多重障礙的大腦性視障(CVI)兒童，尤其是身體肌能較弱的，一般較容易疲倦，例如在大肌活動後，需要較長時間休息，可能需要給予小休，所以不宜立刻進行視覺訓練；又或者身體較弱的兒童午睡後，精神還未十分集中，亦不宜立刻進行訓練。

學習回應視力檢查

      有不少多重障礙的大腦性視障(CVI)兒童，在眼科覆診或視力檢查時不能明白檢查或評估的步驟，又或者表現不合作，未能回應視光師或眼科醫生的要求。
      因此，低視能訓練便發揮重要的功能，事前教導學生作出應有的反應，以便兒童能夠明白及配合評估或檢查的程序，使他們真正的視覺能力可以獲得準確的評估，從而使家長、教師、治療師及其他照顧者知道其能力，以便提供更適切的幫助或訓練。

總結

由於多重障礙的大腦性視障(CVI)兒童兼有其他障礙，而這些障礙相互影響，加上兒童往往不懂表達自己，訓練員應細心觀察、分析推敲、反覆測試、多方求證，以便更深入和全面地瞭解學生的視覺狀況及問題，從而因應每位兒童的個別需要，為他們營造適合的學習環境、選取適當的訓練用具、提供有系統和循序漸進的訓練。

      要提升兒童的視覺功能，不能只靠短時間的個別訓練。教師及家長與其他治療師和專業人士(例如視光師)之間，應該更多溝通、交流經驗、互相配合。
      此外，由於一對一的個別訓練時間有限、練習有限，因此其他照顧兒童的人士亦需依靠提供低視能訓練的人員分享經驗，以明瞭兒童的視覺功能，從而促進兒童在學習、宿舍、家居生活中應用其剩餘視力的機會，這樣兒童才會有更大進步、訓練才會有成效。

備註： 

依CVI視覺能力而運用的教具的次序 - 舉隅：

發光(用黑色背景襯托並關掉房間燈)

發光(用黑色背景襯托，房間有亮燈)

大電筒紅色光

小電筒紅色光

有顏色光的小風扇

手提光纖棒

反光 : 鏡(用黑色背景襯托)

金 / 銀色反光物件(用黑色背景襯托)

其他顏色反光物件(用黑色背景襯托)

橙/黃/紅(用黑色背景襯托)

黑、白間條物件(用黑/白色背景襯托)

紅/橙/黃/黑色物件(用白色背景襯托)

紅/橙/黃(用其他顏色背景襯托)

白色物件(用黑色背景襯托)
黑色物件(用白色背景襯托)
紅、白間條物件(例如衣物)
其他顏色的間條物件(例如藍、白間條的衣物)
其他顏色的物件(用黑色背景襯托)

其他顏色物件(用白色背景襯托)
在複雜的背景出示螢光顏色物件

在複雜的背景出示黑白間條的物件
在複雜的背景出示紅/橙/黃色的物件......

鳴謝：本文已獲原作者授權在此網誌轉載。照片已徵得家長同意使用，特此十分感謝。